| Persoana juridică executantăAutorizație ISCIRNr. ...../Data: ................ | RAPORT DE VERIFICĂRI, ÎNCERCĂRI ȘI PROBENr. ........... Data: ................ | Înregistrat la ................Nr. înregistrare........................ |
| Admiterea funcționării | Aparat nou | | Verificare tehnică periodică | | Repunere în funcțiune după reparare | |
| Aparat vechi | |
| I. IDENTIFICARE UTILIZATORDenumire/Numele și prenumeleAdresă ................Str. ......................Tel. .......................Loc de amplasare aparat .................Deținător: ............... | II. DATE PRIVIND INSTALAȚIA DE ARDEREProducător:...................Tip: .....................Model: ..................Serie/an fabricație: .................Putere maximă/Putere minimă (kW): .....Cu aer aspirat/insuflat: ............Tip combustibil: ...............Cu alimentare*) (manuală/automată) ...........*) la cazane cu combustibil solid |
| III. VERIFICAREA DOCUMENTELOR |
| Documente | DA | NU | N/A |
| EXISTĂ | Instrucțiuni de instalare, montare, reglare, utilizare și întreținere furnizate de producător | | | |
| Declarație de conformitate pentru instalare/montare/reparare aparat | | | |
| Schema termomecanică | | | |
| Documentație de reparare | | | |
| Aviz de combustibil | | | |
| IV. VERIFICAREA LUCRĂRILOR EFECTUATE | DA | NU | N/A |
| Aparatul este instalat/montat conform instrucțiunilor de instalare/montare | | | |
| Aparatul este reparat conform documentației de reparare | | | |
| Racordări corecte | gaze | | | |
| electricitate | | | |
| apă | | | |
| coș de fum evacuare gaze arse | | | |
| Tipul de combustibil disponibil este corespunzător categoriei aparatului | | | |
| Asigurarea aerului de ardere prin priză de aer/tubulatură aer | | | |
| V. VERIFICĂRI FUNCȚIONALE: |
| V.1 VERIFICĂRI LA RECE | DA | NU | N/A |
| Verificare etanșeitate | | | |
| - circuit combustibil (presiune statică ................ mbar) | | | |
| - circuit apă (presiunea de încercare ......... bar/timp încercare ........ minute) (unde este cazul) | | | |
| Verificare instalație electrică - tensiune ................... V | | | |
| Verificarea legării la pământ | | | |
| V.2 REGLAT SARCINĂ APARAT ..........................% | | | |
| V.3 VERIFICĂRI LA CALD | Valori măsurate | DA | NU | N/A |
| Tiraj ......... natural/forțat ........ (mbar) ................ | | | | |
| Presiunea gazului la intrare pe rampa de gaz (mbar) .............. | | | | |
| Presiunea gazului la intrare în arzător (mbar) ............... | | | | |
| Presiunea gazului la intrare în focar (mbar) ............... | | | | |
| Temperatura gazelor arse (°C) ............... | | | | |
| Verificarea etanșeității circuitului de gaze arse ................ | | | | |
| Alte măsurători ................ | | | | |
| Verificarea funcțiilor de protecție aparat și instalații anexe | | | | |
| Verificarea parametrilor realizați | Presiunea agentului termic (bar) | Temperatura agentului termic (°C) | Valori limită conform ..........*) | Valori măsurate | DA | NU | N/A |
| Apă ..... | Abur ..... | Apă tur/retur ... | Aer cald ... |
| Analiza gazelor arse**)Analiza s-a realizat cu analizortip ............seria ..........verificarea metrologică expiră la data de .......... | CO măsurat (ppm) | | | | | | |
| O_2 măsurat % | | | | | | |
| NO_2(x) măsurat (ppm) | | | | | | |
| SO_2(x) măsurat (ppm) | | | | | | |
| CO_2 .......% | | | | | | |
| Exces de aer ...... | | | | | | |
| Eficiență ardere .....% | | | | | | |
| *) Se precizează norma aplicabilă**) Se anexează buletinul de analiză a gazelor arse |
| VI. CONCLUZII:Aparatul îndeplinește/nu îndeplinește condițiile de funcționare, conform prevederilor prescripției tehnice A1:- "ADMIS - aparatul poate funcționa până la scadența următoarei verificări, cu obligația respectării instrucțiunilor de instalare, reglare, utilizare și întreținere date de producător și a prevederilor prescripției tehnice A1";- "RESPINS - aparatul nu îndeplinește condițiile de punere în funcțiune și se interzice funcționarea acestuia". |
| SCADENȚA următoarei verificări este la 2 ani de la prezenta verificare, la data de ............. |
| Numele și prenumele RSL ........................ |
| Numele și prenumele utilizatorului: .......................Numele și prenumele personalului instruit: .......................Am fost instruit (semnătura): ....................... |
| SEMNĂTURI: |
| Persoană juridică autorizată(numele și prenumele semnătura și ștampila)............ | RVT (numele și prenumele, semnătura și ștampila)............ | Deținător/Utilizator (numele și prenumele, semnătura și ștampila (după caz)............ | RSVTI*)(numele și prenumele, semnătura și ștampila)............ |
| *) În cazul instituțiilor de interes public |
| Notă:1) Orice înregistrare negativă duce la sistarea procedurii de punere în funcțiune a aparatului până la remedierea neconformității.2) Orice schimbare a amplasamentului aparatului necesită o nouă verificare.3) Prezentul formular se emite în 2 (două) exemplare/aparat; un exemplar pentru deținătorul/utilizatorul aparatului și un exemplar pentru persoana juridică autorizată. |