Denumire oficială: LEGE nr. 52 din 15 aprilie 2011 (*republicată*) privind exercitarea unor activități cu caracter ocazional desfășurate de zilieri
| EMITENT |
| Nr. crt. | Data de desfășurare a activității | Numele și prenumele zilierului | Actul de identitate și CNP | Semnătura zilieruluipentru asumarea pe propria răspundere că starea sănătății sale îi permite desfășurarea activității | Semnătura zilierului la începerea activității după efectuarea instruirii în domeniul securității și sănătății în muncă | Domeniul de activitate principal sausecundar; locul executării activității | Nr. de ore lucrate | A | B | C | D | E |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |