| Inspectorii de muncă ce efectuează cercetarea evenimentului: Numele și prenumele ................................, nr. legitimație ................ Numele și prenumele ................................, nr. legitimație ................ |
| Perioada de timp în care s-a efectuat cercetarea evenimentului: ............................................................................................... |
| Obiectul cercetării: ● Stabilirea cauzelor care au condus la producerea evenimentului ● Stabilirea reglementărilor legale încălcate ● Stabilirea răspunderilor și a măsurilor care se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare ● Determinarea caracterului accidentului |
| Data și ora producerii evenimentului: .......................................................... |
| Temeiul legal în baza căruia s-a efectuat cercetarea: .................................................................................. |
| Datele de identificare a zilierilor accidentați: Numele și prenumele: .................................................. Cetățenia ........., BI/CI/pașaport ...., serie ...., nr. ...., CNP ................. Domiciliul .......................................................................... Numărul din Registrul de evidență a zilierilor la data producerii evenimentului .................. |
| Datele de identificare a beneficiarului: Denumirea beneficiarului: ..................................., CUI ............................... Codurile CAEN ale domeniilor în care beneficiarul prestează activități cu caracter ocazional: .................................................................................................. Adresa sediului: localitatea ........, str. ....... nr. ..., sc. ..., ap. ..., sectorul/județul .....Reprezentantul legal: ............................................................................... |
| Locul desfășurării activității conform Registrului de evidență a zilierilor: ........................................................................................................................................................................................................................ | Locul producerii evenimentului și descrierea acestuia: ........................................................................................................................................................................................ |
| Denumirea și codul CAEN al activității desfășurate de zilierul accidentat: ..................................................................................................... |
| Descrierea împrejurărilor și a modului în care s-a produs evenimentul: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
| Urmările suferite de către zilierii accidentați, conform documentelor medicale: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
| Cauza producerii evenimentului:............................................................................................. | Reglementarea legală încălcată: Art. ................. din Legea nr. 52/2011 privind exercitarea unor activități cu caracter ocazional desfășurate de zilieri,cu modificările și completările ulterioare | Persoana răspunzătoare: ......................................................................................................... |
| Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: | Reglementarea legală încălcată: | Persoane răspunzătoare: .................................. |
| 1. ........................... ........................... | Art. ........ din Legea nr. 52/2011, cu modificările și completările ulterioare | .................................. |
| 2. ........................... ........................... | Art. ............ din Legea nr. 52/2011, cu modificările și completările ulterioare | .................................. .................................. |
| Sancțiuni contravenționale aplicate: |
| 1. Fapta care contravine art. ..... din .......... constituie contravenție și se sancționează conform art. ....... din ........ cu: [ ] amendă, în sumă de ......../ [ ] avertisment*) 2. Fapta care contravine art. ..... din .......... constituie contravenție și se sancționează conform art. ....... din ........ cu: [ ] amendă, în sumă de ......../ [ ] avertisment*) |
| *)Avertismentul se aplică potrivit art. 5 alin. (2) lit. a) și art. 7 din Ordonanța Guvernuluinr. 2/2001 privind regimul juridic al contravențiilor, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările și completările ulterioare. |
| Propunere pentru cercetare penală: .................................................................................................... .............................................................................................. |
| Caracterul accidentului**): |
| Numele și prenumele zilierului accidentat: ....................................................De muncă [ ] / în afara muncii [ ] / colectiv [ ] Cu incapacitate temporară de muncă [ ] Cu invaliditate [ ]/ Mortal [ ] Persoană dată dispărută [ ] | Numele și prenumele zilierului accidentat: ............................................... De muncă [ ] / în afara muncii [ ] / colectiv [ ] Cu incapacitate temporară de muncă [ ] Cu invaliditate [ ]/ Mortal [ ] Persoană dată dispărută [ ] |
| Beneficiarii care înregistrează accidentații în muncă zilieri: Denumirea beneficiarului: ......................................................................... Numele și prenumele accidentatului în muncă zilier: ............................................... |
| Măsurile dispuse beneficiarului pentru prevenirea altor evenimente similare: | Persoanele responsabile pentru realizarea acestora: | Termenul de raportare la ITM a realizării măsurilor dispuse: |
| 1. ................................... 2. ................................... | 1. .......................... 2. .......................... | 1. .......................... 2. .......................... |
| Procesul-verbal de cercetare se întocmește în ...... exemplare care se repartizează astfel: .................................................................................................... .................................................................................................... |
| Inspectori de muncă | | Inspector-șef adjunct | Inspector-șef |
|
| Inspectori de muncă | Inspector-șef adjunct | Inspector-șef |
| ......................(numele și prenumele) ......................(semnătura) | ...................... (numele și prenumele) ...................... (semnătura) | ...................... (numele și prenumele) ...................... (semnătura) |